导 语

　　指南共识。

　　时隔6年，期待已久的《中国高血压防治指南（2024年修订版）》（以下简称“新版指南”）正式发表。这是我国在1999年首版高血压防治指南颁布后的第5版高血压防治指南，是一部既具中国特色，又在学术层面与时俱进，兼具实用性和教育性的指导性文件。

　　新版指南在2018年版的基础上，根据国内外高血压及相关疾病领域最新研究进展修订完成，对高血压的诊断、治疗等相关内容提出了新的推荐建议。指南强调高血压防治应基于高血压的分级、分期和分型的原则进行。在高血压诊断中，仍维持2018年版的血压分级标准，保留了3级高血压。关于2018版中血压控制目标的推荐，近年来陆续发表的几项强化降压的干预研究也进一步确证。关于获得降压治疗适应证的新药以及相关器械治疗，新版指南也进行了相应推荐。

我国人群高血压流行及防控现状

要点1 我国人群高血压流行及防控现状

　　我国人群高血压患病率持续增高。近年来中青年人群及农村地区高血压患病率上升趋势更明显。

　　我国高血压患者的知晓率、治疗率和控制率（三率）已有明显改善，但总体仍处于较低的水平，分别达51.6%、45.8%和16.8%。高血压“三率”女性高于男性，城市居民高于农村居民，中青年人群“三率”较低。

　　高钠、低钾膳食，超重和肥胖，吸烟，过量饮酒，心理社会因素等是我国人群重要的高血压危险因素。

　　我国政府和专业组织实施了一系列高血压防控计划和项目，旨在进一步提升高血压防控水平。

高血压与心血管风险

要点2 高血压与心血管风险

　　诊室血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关关系。

　　24h动态血压和夜间血压与心血管风险的关联甚至更密切。家庭血压，尤其是家庭清晨血压，与患者预后密切相关。

　　脑卒中仍是目前我国高血压人群最主要的并发症，冠心病事件也有明显上升。

　　高血压导致的其他并发症包括心房颤动、心力衰竭、终末期肾病（ESRD）、痴呆等。

血压测量

　　新版指南中对于规范化血压测量的推荐与2018版指南基本一致，但明确指出不建议使用水银血压计，推荐使用经过准确性验证的上臂式电子血压计。对于可穿戴式电子血压计，新版指南认为，其同样需要根据标准化方案进行准确性验证，只有通过准确性验证的血压计，才能用于血压测量。

要点3A 静息状态下血压测量步骤

　　坐位安静休息至少5min后，测量上臂血压，上臂应置于心脏水平。

　　推荐使用经过准确性验证的上臂式电子血压计（1，C），不建议使用水银血压计（M，C）。

　　使用标准规格的袖带，臂围大者（>32cm）应使用大袖带，臂围小者（<24cm）应使用小袖带（1，C）。

　　首诊时测量两侧上臂血压，以血压读数较高的一侧作为测量血压的上臂（1，B）。

　　测量血压时，应相隔30~60s重复测量，取2次读数的平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差10mmHg以上，应再次测量，取3次读数的平均值记录™（l，C）。

　　老年人、糖尿病或出现体位性低血压患者，应该加测站立位血压。站立位血压在卧位或坐位改为站立位后1min和3min时测量。

　　在测量血压的同时，应测定脉率（1，B）。

要点3B 各种血压测量方法评价

　　诊室血压是诊断高血压、进行血压水平分级以及观察降压疗效的常用方法（1，A）。

　　应尽可能进行诊室外血压测量，确诊高血压，识别白大衣性高血压与隐蔽性高血压，评估降压疗效，诊断难治性高血压（1，C）。

　　动态血压监测还可评估血压昼夜节律，判断夜间高血压、清晨高血压等临床表型。

　　基于互联网的远程实时家庭血压监测是血压管理的新模式。

　　四肢血压测量计算踝/臂血压指数（ABI）或两侧上臂或下肢血压差值，可用于诊断外周动脉疾病（lla，B）。

表1 诊室血压测量与诊室外血压测量方法的比较

诊断性评估

　　诊断性评估的目的是做出高血压病因的鉴别诊断和评估患者的心脑血管疾病风险程度，指导诊断与治疗。高血压患者初步诊断评估简易流程见图2。

图2 高血压初步诊断评估简易流程图

高血压分类与心血管危险分层

　　在新版指南中，对于基于诊室血压的血压分类和高血压分级标准沿用了2018版指南的标准，但新增了单纯舒张期高血压。

　　关于高血压的分级仍保留3级高血压的主要原因在于，与高血压控制水平较高的国家和地区相比，我国高血压患者中8%以上为3级高血压，估计我国3级高血压患者超过2000万人，这部分患者的诊断和干预策略与风险较低的1、2级高血压有显著不同，需要特别关注这部分患者并进行积极监测与治疗，避免发生靶器官损害及临床并发症。

　　将血压水平120~139/80~89mmHg定为正常高值血压，旨在明确此类人群应重视进行生活方式干预。

表2 基于诊室血压的血压分类和高血压分级 （mmHg）

要点4 血压分类与心血管危险分层

　　高血压定义：在未使用降压药的情况下，诊室血压≥140/90 mmHg；或家庭血压≥135/85 mmHg；或24 h动态血压≥130/80 mmHg，白天血压≥135/85 mmHg，夜间血压≥120/70 mmHg。

　　根据诊室血压升高水平，将高血压分为1级、2级和3级（I，C）。

　　根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症以及糖尿病和CKD等合并症进行心血管危险分层，分为低危、中危、高危和很高危4个层次（I，C）。

　　在新指南中，诊室血压测量不再是诊断与评估高血压的唯一手段，诊室血压、家庭血压和动态血压水平均可作为高血压诊断的依据。

表3 基于诊室血压、家庭血压和动态血压的高血压诊断标准

图3 血压测量及高血压诊断流程

　　对于高血压患者心血管风险的评估和分层，除考虑血压水平外，还需要综合考虑血压之外的心血管危险因素。

表4 心血管风险水平分层

表5 影响高血压患者心血管预后的重要因素

高血压的治疗

　　新版指南强调，高血压的本质是心血管综合征，由包括遗传和环境因素在内的多种病因所致。对于高血压治疗，新版指南对基于血压水平和心血管风险启动降压治疗的时机进行了系统梳理。

　　1. 降压治疗获益人群

要点5A 降压治疗的获益人群

　　降压药物治疗的获益主要在中危及以上的高血压患者和高危及以上的正常高值血压者中得到证实。

　　降压治疗中需要对获益和潜在风险进行权衡，特别是高危及很高危患者，多种合并症和老年患者。

　　2.启动降压药物治疗的时机

　　启动降压药物治疗的时机主要取决于心血管风险，而非仅依据血压水平。

　　对于启动降压药物治疗的时机，新版指南仍采用比较保守的策略。对于血压水平140~159/90~99 mmHg的心血管低危高血压患者，可先采取4~12周的生活方式改善策略，如仍不达标则应启动降压药物治疗。

要点5B 启动降压药物治疗的时机

　　启动降压药物治疗的时机主要取决于心血管风险，而非仅依据血压水平。

　　血压水平≥160/100 mmHg的高血压患者，应立即启动降压药物治疗（Ⅰ，A）。

　　血压水平140-159/90-99 mmHg的高血压患者，心血管风险为中危及以上者应立即启动降压药物治疗（Ⅰ，A）。低危者可改善生活方式4-12周，如血压仍不达标，应尽早启动降压药物治疗（Ⅰ，C）。

　　血压水平130-139/85-89 mmHg的正常高值人群，心血管风险为高危和很高危者应立即启动降压药物治疗（Ⅰ，B）。低危和中危者，目前没有证据显示可以从降压药物治疗中获益，此类人群应持续进行生活方式干预（Ⅰ，C）。

　　初诊高血压患者的评估及监测流程如图4所示。与2018版相比，新版指南推荐在生活方式干预后继续评估心血管危险因素、靶器官损害及临床并发症，以进行心血管风险分层。

图4 基于血压水平和心血管风险启动降压治疗的时机

　　3.降压治疗目标

　　对于降压目标，新版指南亦针对不同人群进行了个性化的降压目标推荐。相对现行国际指南而言，新版指南对血压目标的推荐更为保守。

要点5C 降压治疗的目标

　　高血压治疗的根本目标是降低心、脑、肾与血管并发症和死亡的总危险。

　　心血管风险高危/很高危的高血压患者以及有合并症的高血压患者，在可耐受的条件下，推荐诊室血压目标为＜130/80 mmHg(Ⅰ，A)。

　　一般高血压患者推荐诊室血压降至＜140/90 mmHg(Ⅰ，A)；如能耐受，应进一步降至＜130/80 mmHg(Ⅰ，B)。

　　65-79岁老年人推荐诊室血压目标＜140/90 mmHg(Ⅰ，A)，如能耐受，可降至＜130/80 mmHg(Ⅱa，A)；80岁及以上高龄老年人降压目标＜150/90 mmHg，如能耐受，可降至＜140/90 mmHg(Ⅱa，B)。

　　对高危和很高危患者采取强化干预措施(Ⅰ，A)；对无严重合并症但已有亚临床靶器官损害的患者采取积极干预措施逆转靶器官损害有一定合理性(Ⅱa，A)；低中危的正常高值血压人群给予降压药物治疗无临床获益的证据。

　　4.治疗性生活方式干预

　　生活方式干预是高血压管理的基础，应贯穿全程。对于生活方式干预，新版指南新增了睡眠管理方面的内容；对高血压患者运动方式的推荐也进行了相应的更新。在膳食管理及盐摄入管理方面，也根据我国的循证医学证据进行了更新，如根据我国的证据推荐进行低钠富钾替代盐等。

要点5D 治疗性生活方式干预

　　所有高血压患者均应进行治疗性生活方式干预（Ⅰ，A）。血压正常高值的人群，也应改善生活方式，预防高血压的发生（Ⅰ，C）。

　　所有高血压患者均应采取各种措施，限制钠盐摄入量（Ⅰ，A）。建议钠的摄入量＜2g/d（氯化钠5g/d）；肾功能良好者推荐选择低钠富钾替代盐（Ⅰ，B）。

　　正常高值血压者以及高血压患者的膳食管理应减少摄入盐和饱和脂肪，增加摄入蛋白质、优质碳水化合物、钾及膳食纤维（Ⅰ，B）。

　　对于超重或肥胖的高血压患者，建议通过综合生活方式干预控制体重以降低血压和心血管事件风险（Ⅰ，A）。

　　建议所有吸烟者戒烟，尽量避免使用电子烟，以减少隐蔽性高血压，降低心血管疾病和全因死亡风险（Ⅰ，B）。

　　正常高值血压以及高血压患者均应限制长期饮酒（Ⅰ，B）。

　　对于血压控制良好的高血压患者，推荐以有氧运动为主、抗阻运动为辅的混合训练，也建议同时结合呼吸训练与柔韧性和拉伸训练（Ⅰ，B）。

　　可以考虑通过认知行为治疗、正念和冥想、瑜伽、深呼吸练习等多种方法来减轻精神压力（Ⅱb，C）。

　　高血压患者应保持健康睡眠，改善睡眠障碍（Ⅱa，C）。

　　5.降压药物选择

　　2018年版中国高血压防治指南推荐的常用降压药包括钙通道阻滞药（CCB）、血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）、血管紧张素受体阻滞药（ARB）、噻嗪类利尿剂和β受体阻滞剂，以及由上述药物组成的单片复方制剂（SPC）。在此基础上，新版指南补充了血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）作为新的一类常用降压药；并建议以上降压药和SPC均可作为初始和维持治疗的常用药物。

　　值得一提的是，目前除了2023版ESH指南外，多数欧美主流指南将β受体阻滞剂排除在一线降压药物之外，但新版指南仍将其作为一线用药。

要点5E 高血压的药物治疗

　　常用的降压药均可作为初始治疗用药，建议根据特殊人群的类型、合并症选择针对性的药物，进行个体化治疗（Ⅰ，A）。

　　应根据血压水平和心血管风险选择初始单药或联合治疗（Ⅰ，A）。

　　一般患者采用常规剂量；衰弱和高龄老年人初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量（Ⅰ，C）。根据需要，可考虑逐渐增加至足剂量（Ⅱb，C）。

　　优先使用长效降压药，以有效控制24h血压，更有效预防心脑血管并发症（Ⅰ，A）。

　　血压≥160/100 mmHg，高于目标血压20/10 mmHg的高危/很高危患者，或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗，包括自由联合或单片复方制剂（Ⅰ，A）。

　　对血压≥140/90 mmHg的患者，也可起始小剂量联合治疗（Ⅱb，B）。

图5 选择单药或联合治疗的流程图

表6 常用降压药的联合方案建议

　　6.器械治疗

　　基于现有证据，新版指南指出，在排除继发性高血压后，对药物难以控制或药物依从性差的高血压患者，可以考虑开展经肾动脉去肾交感神经（RDN）。

要点5F 高血压的器械治疗

　　现有研究结果证明了经肾动脉去肾交感神经（RDN）治疗高血压的有效性与安全性。

　　需排除继发性高血压，对药物难以控制或药物依从性差的高血压患者，可以考虑开展RDN（Ⅱb，B）。

　　RDN需要在有丰富高血压诊治经验，能够进行继发性高血压病因鉴别的科室有序开展（Ⅰ，C）。

　　7.中医药在降压治疗中的应用

要点5G 中医药在降压治疗中的应用

　　对于正常高值血压需要药物治疗者以及1级高血压患者可以考虑应用具有平肝潜阳等功用且有循证证据的中成药，以改善高血压相关症状，并起到一定的辅助降压作用，也可以作为常用降压药的联合用药（Ⅱb，C）。

要点5G 中医药在降压治疗中的应用

　　对于正常高值血压需要药物治疗者以及1级高血压患者可以考虑应用具有平肝潜阳等功用且有循证证据的中成药，以改善高血压相关症状，并起到一定的辅助降压作用，也可以作为常用降压药的联合用药（Ⅱb，C）。

　　8.相关危险因素处理与改善靶器官损害

要点5H 相关心血管危险因素的处理——血糖控制

　　血糖控制目标：糖化血红蛋白（HbA1c）＜7%；空腹血糖4.4-7.0mmol/L；餐后2h血糖或高峰值血糖＜10.0mmol/L（Ⅰ，A）。

　　老年、容易发生低血糖、病程长、合并症或并发症多、预期寿命较短的、医疗资源差、无条件监测血糖的患者，血糖控制目标可以适当放宽（Ⅱa，B）。

　　大多数2型糖尿病患者，首选二甲双胍。无论HbA1c是否达标，合并ASCVD或心血管风险高危的患者，应使用SGLT2i或GLP-1RA；合并CKD或心力衰竭的患者，应使用SGLT2i（Ⅰ，A）。

要点5I 相关心血管危险因素的处理——调脂治疗

　　高血压患者应积极降压联合调脂治疗，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是调脂治疗首要靶点（Ⅰ，A）。

　　高血压患者，根据ASCVD危险分层，确定LDL-C目标值（Ⅰ，A）。降LDL-C药物治疗，首选他汀类药物（Ⅰ，A），对不能达标患者，可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂（Ⅰ，A）。

　　高血压患者，伴甘油三酯≥5.7mmol/L时，为降低胰腺炎风险，需启用贝特类或Omega-3多不饱和脂肪酸治疗（Ⅱa，B）。

要点5J 相关心血管危险因素的处理——抗血小板治疗

　　高血压伴有缺血性心脑血管疾病的患者，推荐进行抗血小板治疗（Ⅰ，A）。

　　具有ASCVD高危且合并至少1项风险增强因素但无高出血风险的40-70岁的患者，可考虑应用低剂量阿司匹林进行ASCVD一级预防（Ⅱb，B）。

　　ASCVD风险中低危患者，以及年龄＜40岁或＞70岁的患者，不推荐采用低剂量阿司匹林进行ASCVD一级预防（Ⅲ，C）。

要点5K 相关心血管危险因素的处理——房颤的抗凝治疗

　　具有血栓栓塞危险因素的高血压合并房颤患者，应进行抗凝治疗（Ⅰ，A）。

　　非瓣膜病房颤患者优先选择使用非维生素K拮抗类口服抗凝药（Ⅰ，A）。

要点5L 相关心血管危险因素的处理——心率控制

　　所有高血压患者在测量血压的同时应测量静息心率（Ⅰ，C）。

　　高血压患者心率增快的定义为诊室静息心率＞80次/min（Ⅱa，C）。

　　高血压患者心率增快时应排查诱因和原因（Ⅰ，C）。

　　高血压伴心率增快患者的药物治疗首选β受体阻滞剂（Ⅰ，C）。

要点5M 改善和逆转高血压靶器官损害

　　在随访期间进行靶器官损害评估可以帮助判断治疗效果。重复进行靶器官损害评估应成为高血压患者随访的重要内容（Ⅰ，B）。

　　降压治疗可以逆转某些类型的靶器官损害，或延缓靶器官损害的进展并逆转心血管风险进行性增高的趋势。

文章来源：华医网（微信公众号）